Х съезд хирургов Липецкой области

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

 

 

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ СШИВАЮЩИХ

АППАРАТОВ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

С.Ф.Кириакиди

Липецк

С сентября 1993 года было выполнено более 1500 лапароскопических

холецистэктомий. У 10 пациентов потребовалось применение эндостепле-

ра Епс1о(з1А 30. В двух наблюдениях произведено аппаратное разделение

холецистодуоденального соустья, в одном - соустья между желчным пузы-

рем и поперечно-ободочной кишкой. У 5 пациентов Епс1о(31А 30 использо-

вался для отсечения желчного пузыря при наличии широкого соустья с об-

щим желчным протоком (синдром М!г1гг1). У двух из этих больных в холедо-

хе после удаления конкрементов оставляли Т-образный дренаж через хо-

ледохотомическое отверстие. В 3 наблюдениях удаление конкрементов хо-

ледоха производилось через разрез желчного пузыря, а затем холедох

ушивался аппаратным швом наглухо. Несостоятельности аппаратного шва

не наблюдали.

Хотя в последнее время в связи с высокой стоимостью расходных мате-

риалов мы отдаем предпочтение ручному шву как для ушивания кишечной

стенки при разделении билиодегистистивных свищей (2 операции), так и

для ушивания холедоха при синдроме М1пгг! (4 операции), аппаратный шов

является наиболее надежным и особенно показан на этапе освоения лапа-

рохирургической технологии.

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СПЛЕНЭКТОМИЯ

В.П.Кочуков, О.В.Жилин, В.В.Заркуа

Липецк

 

Произведена лапароскопическая спленэктомия у трех больных. Показа-

ниями служили следующие заболевания: множественные абсцессы селе-

зенки в 1 случае, рецидив кисты селезенки - 1, лимфолейкоз - 1, помимо

спленэктомии у больной с лимфолейкозом выполнена холецистэктомия,

ушивание пузырно-дуоденального свища.

Методика лапароскопической спленэктомии заключается в следующем.

Вводят 5 троакаров: 1) 10 мм (умбиликальный) для введения оптики: 2) 10

мм по средне-ключичной линии в мезогастрии справа для "Эндобэбкокка";

3) 10 мм в мезогастрии слева для введения эндорерактора; 4) 12 мм по

средне-ключичной линии в левом подреберье, для введения основных ин-

струментов; 5) 5 мм- ниже мечевидного отростка на 4-5 мм. Положение

больного на правом боку, головной конец на 10-15 градусов приподнят

вверх, стол на 15-20 градусов повернут вправо.

Методика, с введением 4 троакаров, исключает использование умбли-

кального доступа.

Печень отводилась с использованием эндоретрактора, сосудистую

ножку прошивали аппаратом Епс1о 01А 30. Селезенку помещали в

пластиковый контейнер и из минилапаротомного разреза, после

предварительного фрагментирования, извлекали из брюшной полости.

Наш небольшой опыт и данные литературы показывают, что

лароскопическая спленэктомия технически выполнима и значительно

легче переносится больными.

 

АБДОМИНОПЛАСТИКА: ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ, ОСЛОЖНЕНИЯ

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Ю.Г.Лебедев, И.В. Сокольский

Липецк

 

В 1994-1996 гг в хирургическом отделении ТОО "Медицина" произведе-

на абдоминопластика 39 пациентам. Женщин было 37, мужчин - 2. Все

операции выполнялись под эндотрахеальньм наркозом. У 4 больных ос-

новная патология сопровождалась наличием грыж передней брюшной

стенки. В 6 случаях потребовалось устранение диастаза прямых мышц жи-

вота. Все операции заканчивали дренированием подклетчаточного про-

странства.

После абдоминопластики мы наблюдали 3 случая ( 7,6% ) послеопера-

ционных осложнений. В одном случае имело место инфицирование об-

ширной серомы подкожной клетчатки. В другом произошло частичное рас-

хождение краев послеоперационной раны. Еще в одном случае потребова-

лась оперативная коррекция избытков жировой ткани и кожи в боковых от-

делах операционной раны.

К мерам профилактики послеоперационных осложнений относим: пол-

ноценную предоперационную подготовку (санация очагов инфекции, ком-

прессионная тренировка органов брюшной полости, бинтование конечно-

стей при наличии варикозного расширения вен и др.), правильное плани-

рование операции и щадящую оперативную технику, адекватное обезболи-

вание в ходе проведения операции и после нее, обязательное активное

дренирование подклетчаточного пространства, проведение превентивной

антибактериальной терапии, ношение специальной (компрессирующей)

одежды в послеоперационном периоде. Все это позволяет значительно

снизить риск их возможного развития.

 

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ - НОВЫЙ ПОДХОД

А.А.Колодкин, С.Н. Куприянов, Н.И. Грязева, В.И. Андросов

Липецк

 

За последний год от общего числа анестезий 4% из них проведены у

больных с ожирением, из них, в свою очередь, у 12% больных интубация

прошла с техническими трудностями.

Трудная ларингоскопия и интубация неизбежно сопровождается трав-

мой тканей: происходит сдавление или ранение языка и губ, перелом или

удаление зубов, ранение ротоглотки, подслизистые кровотечения, отек го-

лосовых связок.

Для предупреждения трудных интубаций, развития острой дыхательной

недостаточности, постынтубационных осложнений в отделении использу-

ется методика интубаций трахеи совместно с врачом-эндоскопистом.

После обычной премедикации больному проводим орошение языка, но-

соглотки и гортани 10% раствором лидокаина. Через 5 мин орошение по-

вторяем. Интубацию трахеи производим гибким фибробронхоскопом на

спонтанном дыхании, сознание больного в небольшой седации. Фиброб-

ронхоскоп можно провести как через рот, так и через нос. Предварительно

на тубус фибробронхоскопа надевается интубационная трубка соответст-

вующего размера.

К голосовой щели возможно два подхода; 1. Фиброскоп проводится по

языку до обнаружения надгортанника, под которым находят голосовые

связки; 2. Фибробронхоскоп опускают к задней стенке глотки и медленно

продвигают кпереди.

Контролю за проведением фибробронхоскопа помогает

диафаноскопический эффект на передней поверхности шеи. По мере про-

движения фибробронхоскопа кпереди в поле зрения появляются гортань и

голосовые связки.

После прохождения фибробронхоскопа голосовых связок производим

ведение интубационной трубки в трахею. Предварительно интубационную

трубку смазываем мазью "Лоринден-А", чтобы уменьшить воспалительный

процесс в местах соприкосновения со слизистой.

Произведя контроль правильного нахождения интубационной трубки,

раздувают манжетку и удаляют фибробронхоскоп, затем проводят индук-

цию в наркоз и введение релаксантов.

Проведение этой методики дает возможность исключить гипоксию при

интубации трахеи и постынтубационные осложнения, значительно снизить

анестезиологический риск.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Н.Г.Мисриев, А.М.Семенихин, А.А.Демиденко

Елецкое ТМО

 

Мы провели анализ 194 операций при варикозной болезни в условиях

районной больницы.

Обезболивание выполнялось с учетом индивидуальных особенностей

больного: у 121- масочный наркоз, у 66- перидуральная анестезия, у 7- ме-

стная инфильтрационная.

Частота осложнений после различных видов оперативных вмешательств

отражена в таблице:

Вид операции      число б-ных краевой некроз    нагноения   гематомы бедра, голени

1. Флебэктомия по Троянову-Трен-деленбургу, Бэбкокку+операция Коккета  94    2     2     4

2. Флебэктомия по Троянову-Тре-нделенбургу, Бэбкокку, Маделунгу  38    1     -     3

3. флебэктомия по Троянову-Тре-нделенбургу +операция Линтона     62    4     1     4

Причиной краевых некрозов у 3 больных послужила обширная отслойка

кожи и клетчатки, а у 4- чрезмерное затягивание швов. Нагноение у 2

больных было вызвано инфицированием гематомы.

Во всех случаях, при возникновении гематом и отслойки клетчатки, у

данных больных не было произведено дренирование раны.

У 136 больных изучены отдаленные результаты операций в сроки от 1

до 10 лет. 46 больных - опрошены с помощью анкет, 90 - осмотрены хи-

рургом.

Хороший результат /больные не предъявляли жалоб, подкожные вены

не выявлялись, были работоспособны/ отмечен у 99 больных.

Удовлетворительный результат /к концу рабочего дня возникал отек

стопы и голени, исчезающий после отдыха/ отмечен у 37 больных.

7 человек из 136 оперированы повторно по поводу истинного рецидива

варикозной болезни в условиях сосудистого центра ОКБ. Все они ранее

оперированы с осложненными формами варикозной болезни.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОДНОСТОРОННЕЙ

ТОРЧАЩЕЙ УШНОЙ РАКОВИНЫ

Ю.Г.Лебедев

Липецк

 

Среди многочисленных литературных источников нам не встретилось

публикаций, посвященных проблеме односторонней торчащей ушной рако-

вины (ОТУР). Между тем наличие последней у пациентов, обращающихся

за помощью к пластическому хирургу, не является редкостью. Так, по на-

шим наблюдениям, на 108 оперированных пациентов с деформацияии уш-

ных раковин, у 19 (17,5%) имелась ОТУР. Левосторонняя локализация

встретилась в 17 случаях, правосторонняя в 2. Женщин было 15, мужчин -

4. Преобладание женщин объясняем тем, что они чаще обращались на ам-

булаторный прием.

При оперативной коррекции следует также учитывать степень деформа-

ции ушной раковины. В ходе нашего исследования 3 степень деформации

по классификации А.Т.Груздевой (1970) встретилась нам практически в ка-

ждом случае ОТУР.

При оперативном вмешательстве мы использовали собственную моди-

фикацию способа. Суть ее заключается в спэциальном фигурном рассече-

нии ушного хряща, иссечения серповидной полоски последнего (шириной

2-3 мм) и наложении непрерывного обвивного шва полиамидной нитью.

Таким образом нам удается не только сохранить нижнюю, но и сфориро-

вать верхнюю ножку противозавитка, что весьма важно в эстетическом

плане. Наложение непрерывного шва позволяет изменять степень кривиз-

ны хрящевой пластинки (а тем самым и положение ушной раковины) в хо-

де операции и корректировать его при визуальном сравнении с контрлате-

ральной стороной.

Ведение послеоперационного периода проводилось по общепринятой

методике. Осложнений после проведенных вмешательств не отмечено.

При контрольных осмотрах пациентов через 1 - 2 года патологических

деформаций ушной раковины не наблюдали. Эстетический результат пол-

ностью удовлетворял пациентов.

 

ПОЗДНЯЯ СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

(ПСНК) У ДЕТЕЙ

В.А.Птицын, С.3. Заскин, Л.С. Гурвич, В.И. Котова, Н.И. Подмолодин,

Е.Л. Птицина

Воронеж

 

В 1995-96 гг в клинике детской хирургии ВГМА лечилось 52 ребенка с

ПСКН в возрасте 4 мес - 14 лет. ПСКН возникала в сроки 1 мес- 11 лет

после операций, произведенных по поводу: аппендицита - 38 случаев /из

них 21 - деструктивный с перитонитом, 3 - без перитонита, в том числе 1

-хронический; в 14 случаев степень изменения аппендикса не выяснена/;

закрытой травмы органов брюшной полости- 5; инвагинации- 3: прочие- 6.

Клинически определялись схваткообразные боли в животе, рвота, за-

держка отхождения стула и газов, ассиметрия живота, локальная болез-

ненность. Рентгенологическими признаками являлись "стоячая" кишечная

петля, обеднение газом остальных отделов брюшной полости и, при по-

ступлении после 6-8 часов от начала заболевания, арки, чаши. Острая и

подострая формы составили каждая половину случаев /сверхострая форма

не встречалась/.

Лечение начинали с консервативных мероприятий, проводимых в тече-

ние 6 часов: декомпрессия ЖКТ, стимуляция моторики /прозерин, убре-

тид/, коррекция нарушений гомеостаза. У 30 больных такое лечение оказа-

лось эффективным: исчезли боли, отошли газы и стул. 20 детей были опе-

рированы: производилось разъединение спаек, резекция большого саль-

ника. 5 пациентам наложены подвесные энтеростомы /перитонит, парез

кишечника, локальные изменения кишечной стенки/.

Эндоскопическое лечение подострых форм ПСКН выполнено: у детей

14и12 лет от послеоперационного рубца /после аппендэктомии/ отделе-

ны припаянная к нему, соответственно: слепая кишка и прядь большого

сальника. В первом случае ПСКН через 10 мес возникла вновь по той же

причине: выполнена лапаротомия.

Все дети получили курс профилактического лечения : электрофорез с

К1 №10 на область спаечного процесса, подкожное введение стекловид-

ного тела №20.

Способы лечения сформировавшейся ПСКН: лапаротомия, лапароско-

пия, хотя и не всегда приводят к окончательному выздоровлению, хорошо

известны. Радикально бороться с СКН можно, лишь предотвратить обра-

зование спаек.

Учитывая ведущую роль гнойных процессов в формировании СКН и

функциональную полипотентность тучных клеток, нами была исследована

популяция лаброцитов брюшины группы собак, у которых была воспроиз-

ведена модель гнойного аппендикулярного перитонита. Обнаружено

уменьшение общего числа лаброцитов /особенно зрелых форм /в 1,5 раза

в сравнении с контрольной группой -животных (1,6 сут от начала экспери-

мента), причем восстановление популяции происходило очень медленно

/30 сут/.

 

О ПОВТОРНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПОСЛЕ УДА-

ЛЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ПОЯСНИЧНЫХ ДИСКОВ

А.П.Беляев, П.Н.Котиков

Липецк

 

В нейрохирургическом отделении Липецкой областной клинической

больницы с 1992 по 1996 гг произведено 607 операций по поводу грыж

дисков поясничного остеохондроза. Наличие грыж межпозвонковых дисков

было подтверждено с помощью МР-томографии и миелографии.

Для доступа к пораженному диску выполнялась интерламинэктомия, в

некоторых случаях с резекцией краев полудужек смежных позвонков, а в

редких случаях - гемиламинэктомия. В 98%. случаев дискэктомия выполне-

на на одном уровне, в 2%-на двух.

Показанием к повторным хирургическим вмешательствам явились реци-

дивы корешкового синдрома, выявленного с помошью рентгеноконтраст-

ных и томографических исследований.

Из 607 больных, подвергшихся дискэктомии, оперированы повторно 23

(3,8%). Причины повторных операций были следующими: рецидив грыжи

на уровне оперированного диска - 8 пациентов(1,3%),возникновение гры-

жи на уровне соседнего диска - 12 (1,9%), локальный рубцово-спаечный

эпидурит - 3 (0,5%).

Рецидивы грыжи оперированного диска в большинстве случаев (5 из 8)

развились в течении первого года после дискэктомии, причем у 3 пациен-

тов через 2-4 недели. Лишь у 2 пациентов рецидивы грыж возникли в сро-

ки 12-24 мес после первой операции. Трое пациентов оперированы по-

вторно через 1-3 года после первой операции по поводу возникновения

грыж соседнего диска. При развитии рубцово-спаечного процесса менин-

горадиулолиз выполнялся в случаях неэффективной комплексной терапии.

 

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

К.Б.Абзалиев

Караганда

 

Целью настоящей работы было изучение эффективности регионарной

лимфатической терапии (РЛТ) у больных острым холециститом.

Нами исследованы регионарные лимфатические узлы Пирогова, распо-

ложенные у шейки желчного пузыря, оперированных с острым флегмоноз-

ным калькулезным холециститом в возрасте от 40 до 60 лет. Перед опера-

цией проводили РЛТ через круглую связку печени путем чрескожной пунк-

ции последней. В круглую связку вводили коктейль, состоящий из 120 мл:

глюкоза 5%, новокаин 0,25% (соотношение 1:1). папаверин гидрохлорид

2%-2 мл и гепарин 100 ЕД.

На морфологических срезах лимфатических узлов толщиной 5-6 мкм

учитывали размеры площади структурных компонентов и клеточный состав

на бинокулярном микроскопе МБИ-1 с морфометрической сеткой.

При изучении гистологических срезов выявлено значительное расшире-

ние краевого и промежуточного синусов, хорошо дифференцировалась

граница между корковым и мозговым веществом. Относительные площа-

ди, занимаемые краевыми синусами и лимфоидными узелками с центрами

размножения в региональных лимфатических узлах возрастают вдвое, пло-

щадь глубокой коры увеличивается на 10% и более, а относительная пло-

щадь мозгового вещества уменьшается. При исследовании клеточного со-

става выявлено увеличение количества средних лимфоцитов, а число ма-

лых лимфоцитов на единицу площади в корковом плато и мякотных тяжах

достоверно уменьшается. В паракортикальной зоне происходит пролифе-

рация лимфоцитов, бластная и плазмоклеточная реакции.

 

СТАБИЛЬНОСТЬ ПОГРУЖНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ГОЛЕНИ С ПОЗИЦИЙ БИОМЕХАНИКИ

А.А.Беляков, И.С.Капитанский, А.Е.Болванович, М.В.Коляденков

Саранск

 

Клинико-биомеханический анализ результатов лечения позволил разра-

ботать новый обоснованный способ для фиксации изолированных перело-

75

 

мов лодыжек и края большеберцовой кости. Нами предложена и применя-

ется фиксация отломков шпилькой - скобкой, изготовленной из спицы

Киршнера диаметром 2-3 мм в виде скобки таким образом, что между

браншами образуется угол 45 - 60°. Перед введением в кость конструкции

придается упругость путем сжатия браншей и она приобретает форму пе-

ревернутой петли.

Сравнительный анализ биомеханических характеристик и несложные

математические расчеты показали преимущество предложенной конструк-

ции в 2-3 раза по отношению к внутрикостному двубраншевому фиксато-

ру. Кроме того, улучшенные технические качества позволили сократить

срок гипсовой иммобилизации после операции на 10 дней, а в ряде случа-

ев обойтись и без нее, что способствует активной ранней функции, улуч-

шению исходов лечения и сокращению срока нетрудоспособности с опре-

деленным экономическим эффектом.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

С.В.Лохвицкий, Ш.А.Ержанова, Е.А.Бунакова, Е.С.Морозов

Караганда

 

Нами проведен анализ результатов ампутаций нижних конечностей у

132 больных находившихся на лечении в 1994-1996 гг. В это число вошли

операции, выполненные по поводу прогрессирующей диабетической гной-

ной остеоартропатии (85 больных - 68%) и у больных облитерирующим

атеросклерозом IV стадии клинического течения (44 больных - 38%). Из

них мужчин было 60 (45,5%), женщин - 72 (54,5%). По возрасту больные

распределились следующим образом: до 20 лет - 2; 21-30 лет - 2; 31-40

лет - 10; 41-50 лет - 14; 51-60 лет - 49; старше 60 лет - 55. Средний воз-

раст - 52 года.

Распределение больных в зависимости от уровня и способа ампутации:

в/З голени - 18; надмыщелковая тенопластическая ампутация бедра по

Каллендеру - 19; н/з бедра - 55: с/з бедра - 27; в/з бедра - 6:, экзартику-

ляция бедра - 7.

Нагноение культи отмечено у 38 больных, что составило 28,8%: из них

при операциях в/з голени - 7 (38,9%), по Каллендеру - 4 (21,0%); н/з бедра

- 15 (27,3%); с/з бедра - 6 (22,2%); в/з бедра - 3 (50%); экзартикуляция - 3

(42,8%). У 17 больных из 38 отмечалось присоединение анаэробной некло-

стридиальной инфекции, начальные признаки которой проявлялись на 2-3

сут после операции нарастанием общих симптомов интоксикации, измене-

ниями в периферической крови. Бактериологические ислледования под-

тверждали диагноз. Реампутация произведена 8 больным из-за прогресси-

рования анаэробной неклостридиальной инфекции и некроза культи.

Из нехирургических осложнений следует отметить пневмонию у 22

больных, острое нарушение мозгового кровообращения у 5, ТЭЛА у 2 , ин-

фаркт миокарда у 16, сепсис у 15 и гипогликемическую кому у 5,

Умер 41 больной (31%). Прогрессирующее течение пневмонии оказа-

лось причиной смерти у 4 больных, сепсис у 13, сердечно-сосудистая не-

достаточность у 16, умерли оба больных с ТЭЛА. ОНМК приведшие к

смерти, отмечено у 4 больных и причиной смерти 2 больных явилась ги-

погликемическая кома.

 

КОЛЛАГЕНОПЛАСТИКА ЛОЖА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ВИДЕО-

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Б.С.Брискин, А.А.Корниенко, А.Ф.Попов, Д.А.Демидов, Д.А.Орлов

Москва

 

Наш опыт этой методики насчитывает 53 случая. У 32 больных коллаге-

нопластика выполнена для остановки кровотечения из ложа желчного пу-

зыря после его электроэксцизии.у 21 больного при неуверенности в устой-

чивом гемостазе с целью профилактики, послеоперационного кровотече-

ния.

Методика коллагенопластики ложа желчного пузыря заключается в сле-

дующем. После удаления желчного пузыря и оценки раневой поверхности

первый слой коллагенновой губки моделируется ножницами по форме ра-

ны, проводится через 10 мм эпигастральный троакар под печень,прикла-

дывается на кровоточащую поверхность. Далее наблюдается пропитыва-

ние ее кровью прилипание к ложу и разбухание. После оценки правильно-

сти установки губок и степени ее набухания выкраивается один или не-

сколько слоев губок и также укладывается поверх первого слоя в местах

наибольшего пропитывания кровью. После этого край печени опускается с

подведением к нему большого сальника, электроотсосом удаляются кровь

и сгусток из брюшной полости и визуально проверяется устойчивость ге-

мостаза.

Приведенная методика имеет следующие достоинства: коллагеновая

губка обладает местным гемостатическим свойством, разбухая послойно в

подпеченочном пространстве она механически тампонирует рану, в ее со-

став входят добавки, обладающие антисептическим свойством.

Мы не рекомендуем излишнее промывание подпеченочной области по-

сле разбухания коллагеновой губки, так как промывная жидкость, проникая

в поры, ухудшает слипание слоев губки и может приводить к ее отторже-

нию.

Операция заканчивается подведением дренажа в подпеченочное про-

странство. При десуфляции наступает дополнительная компрессия подпе-

ченочного пространства опустившейся брюшной стенкой. Устойчивость ге-

мостаза в дальнейшем проверяется по выделениям из контрольного дре-

нажа.

Во всех случаях мы получили надежный гемостаз, о чем свидетельству-

ет отсутствие выделения крови из контрольного дренажа, динамика анали-

за крови, общее состояние больных. Все они выписаны у удовлетвори-

тельном состоянии и наблюдались в сроки 1 -3 мес. Образование гематом

и абсцессов подпеченочного пространства после применения коллагено-

пластики клинически и по данным УЗИ не отмечено,

 

ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ АДЕНОМОЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

И.М.Ситников, О.И.Путилин

Липецк

 

С апреля 1996 года нами применяется в лечебной практике трансурет-

ральная микроволновая термотерапия аденомы предстательной железы

(АПЖ), проводимая на аппарате "Простатрон" французской фирмы "Техно-

мед". Мы располагаем результатами лечения 36 больных АПЖ методом

термотерапии. Возраст больных колебался от 57 до 83 лет. У 4 больных

лечение выполнено при наличии цистостомы (вместо 2 этапа аденомэкто-

мии). Все остальные больные отмечали затруднение акта мочеиспускания,

никтурию до 2-6 раз, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Базовое стандартное обследование включало общеврачебное исследо-

вание, пальцевое ректальное исследование простаты, анализ мочи, креа-

тинин плазмы крови.

В зависимости от каждого конкретного случая использовалось опреде-

ление количества остаточной мочи, определение максимальной скорости

потока мочи, объема и массы простаты с помощью трансректальной соно-

графии.

При урофлоуметрии имелись признаки инфравезикальной обструкции:

максимальная скорость потока мочи колебалась от 4,5 до 12,0 мл/с. Коли-

чество остаточной мочи составило от 20 до 200 мл. При трансректальной

сонографии простаты ее объем составил от 32 до 72 см^. Термотерапия

не проводилась при наличии камней в мочевом пузыре, предстательной

железе, а также если определялась увеличенная средняя доля простаты.

Сеанс термотерапии проводили путем введения в уретру антенны,

имеющей фиброоптическую систему для контроля температуры в прямой

кишке и уретре, микроволновый излучатель и систему охлаждения. Про-

должительность сеанса 1 час. Осложнений при проведении термотерапии

не отмечали. Ближайшие результаты оценивали через 2, 4 недели и 3 ме-

сяца. В дальнейшем осмотр больных проводился через 6 и 12 мес. Резуль-

таты лечения оценивали клинически, по количеству остаточной мочи и из-

менению максимального потока струи мочи. Первые признаки улучшения

мочеиспускания замечались через 4 недели после сеанса термотерапии. У

большинства больных уменьшалась частота никтурии и сокращалось вре-

мя ожидания мочеиспускания. Максимальная скорость потока мочи через 4

недели возрастала от 1 до 4 мл/с (в среднем - 1,8 мл/с), через 3 мес - от

3,8 до 12,8 мл/с (в среднем 6,8 мл/с).

После термотерапии отмечались следующие осложнения

1. Задержка мочеиспускания - 2 случая. Купирована катетеризацией мо-

чевого пузыря.

2. Острый эпидидимит - 2. Излечен консервативно на фоне антибакте-

риального лечения.

3. Цистит - 1 случай (больной длительно страдает сахарным диабетом).

У 2 больных с цистостомами дренажи удалены через 1-1,5 мес после

трансуретральной термотерапии - восстановилось самостоятельное моче-

испускание.

Трое больных отметили улучшение мочеиспускания в виде уменьшения

никтурии и уменьшении императивыых позывов к мочеиспусканию, хотя

максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии осталась преж-

ней.

У 5 больных эффекта от термотерапии нет.

Нами отмечено, что максимальный эффект термотерапии достигается у

больных не старше 72-75 лет, что вероятно объясняется прогрессирующи-

ми склеротическими изменениями пузырно-уретрального сегмента, а так-

же при объеме простаты от 45 до 65 см^, максимальной скорости потока

мочи от 5,5 до 9,0 мл/с и количестве остаточной мочи не более 120 мл.

Оценивая результаты лечения, можно сделать предварительные выво-

ды:

1. Трансуретральная термотерапия может быть с успехом использована

в качестве альтернативного метода оперативному лечению у больных АПЖ,

при условии тщательного отбора больных.

2. Необходимо дальнейшее наблюдение за больными после сеанса тер-

мотерапии для оценки отдаленных результатов.

 

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЯХ

Л.В.Сотников ссылка для автора

Елец

 

За 15 месяцев выполнено 250 холецистэктомий, из них 59 по поводу

острого холецистита, 3 - аппендэктомии, 7 - лапароскопических дрениро-

ваний сальниковой сумки при панкреонекрозах, 11- операций по поводу

кист яичников, 3 - операции по иссечению спаек, 4 - холецистостомии, 27

- видеолапароскопий.

Для обезболивания при видеолапароскопических операциях мы исполь-

зовали комбинированнную анестезию на базе эпидуральной анестезии с

миорелаксацией и ИВЛ с закисно-кислородной смесью в небольших кон-

центрациях или ИВЛ с воздушно-кислородной смесью с добавлением не-

значительных доз барбитуратов.

Анестезия проводилась по общепринятой методике в Ту.д или Тд.д

стандартным раствором 2% лидокаина с добавлением наркотического

аналгетика и адреналина. Продолжительность операции от 10 до 140 ми-

нут. Средняя продолжительность операции 30 мин. Основной контингент -

женщины (до 95%) среднего, пожилого и старческого возрастов с избы-

точным ве^ом и сопутствующей патологией различной степени компенса-

ции.

С целью профилактики гипотонии больным во время анестезии перели-

вали раствор полиглюкина, в который по необходимости добавляли 0.5%

раствор дофамина -5-10 мл. По окончании операции пробуждение боль-

ных происходило после прекращения подачи закиси азота в низких кон-

центрациях. По необходимости производилась декурарезация и стимуля-

ция дыхательными аналептиками (бемегрид, этимизол).

Эпидуральная анестезия обеспечивала хорошее обезболивание и дли-

тельную послеоперационную аналгезию, что позволяло активизировать

больных через 4 - 8 час /садиться в постели, вставать, ходить, заниматься

дыхательной гимнастикой, ЛФК/. Это значительно уменьшило количества

послеоперационных осложнений, сократило время пребывания под наблю-

дением врача-реаниматолога, практически исчезла необходимость после-

операционного обезболивания.

Осложнения: в двух случаях (0,6 %) потребовалось введение дополни-

тельных кардиотоников и декстранов в связи с гипотонией; в одном случае

(0,3 %)аллергическая реакция была купирована гормонами и десенсибили-

зирующими препаратами. Летальный исход - 1 случай (0,3 %). Через час

после анестезии возникли остановка сердечной деятельности. Реанимаци-

онные мероприятия восстановили сердечную и дыхательную деятельность.

Больная погибла через 14 дней от постгипоксической энцефалопатии и по-

лиорганной недостаточности.

В целом, метод достаточно прост, относительно безопасен и высоко-

эффективен. Наряду с традиционными методами анестезии может исполь-

 

зоваться у больных пожилого и старческого возрастов и при наличии со-

путствующей патологии.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

О.С.Сеславинский, В.А.Хоружий

Липецк

 

Диагностика и лечение повреждений и заболеваний коленного и других

крупных суставов связана с определенными трудностями.

В настоящее время арсенал диагностических и оперативных средств

пополнился артроскопическим исследованием суставов. Возрастающий

интерес к артроскопии объясняется новыми возможностями, которые от-

крываются при непосредственном осмотре внутрисуставных структур, а

также при выполнении биопсии, менискэктомии и других операций под

контролем зрения без широкой артротомии. Расширяется возможность

выявления патологии в суставах.

В травматологическом отделении Липецкой областной клинической

больницы артроскопия применяется с января 1995 г.

За 2 года произведено 132 диагностические артроскопии.

В 4 случаях выявлено хондромное тело в коленных суставах, которое

удалено через дополнительный малый разрез.

В 79 случаях было повреждение мениска, из них 3 сочетались с повреж-

дением крестообразных связок.

В остальных 49 случаях выявлен деформирующий артроз с хондромаля-

цией надколенника. 10 больных оперировано по поводу деформирующего

артроза, а 39 (30 %) избежали пробной артротомии и лечились консерва-

тивными методами.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ОСЛОЖНЕННЫХ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ У ДЕТЕЙ

Н.А. Мишаков

Рязань

 

В детском хирургическом отделении Рязанской областной детской кли-

нической больницы в 1995-1996 гг оперировано 28 детей с опухолями го-

ловного мозга. 3 детей имели возраст до 3 лет. Сделано 56 операций. 30

радикальных с удалением опухоли и 23 ликвородренирующих /импланти-

рование клапанных систем/. В 23 случаях опухоль была труднодоступной

локализации осложненной окклюзионной гидроцефалией различного уров-

ня, Из них: задняя черепная ямка /мозжечок/ - 12, боковые желудочки моз-

га - 3, третий желудочек - 1, селлярнопараселлярная область - 2, пинеаль-

ная область - 2, ствол мозга - 2, краниоспинальная локализация - 1. Доб-

рокачественных опухолей было 20, злокачественных - 8. В послеопераци-

онном периоде умерло 3 детей. У одного ребенка наблюдалась ликворея

из операционной раны из-за нарушения работы шунта. После его коррек-

ции ликворея прекратилась, рана зажила первичным натяжением. Четве-

рым детям со злокачественными опухолями проведены курсы лучевого ле-

чения и полихимиотерапии.

Всем детям с гидроцефалией вначале производилось вентрикулопери-

тонеальное шунтирование. Затем через 2-3 нед, после улучшения состоя-

ния, выполнялось основное вмешательство. Выбор системы осуществля-

ется в зависимости от внутричерепного ликворного давления и толщины

мозгового плаща. У детей в возрасте до одного года вторым этапом ино-

гда была трепанация черепа и позже удаление опухоли. При такой тактике

оперированные раны обычно заживали первичным натяжением без "лик-

ворных подушек" и ликвореи. В некоторых случаях с целью увеличения ли-

кворооттока в раннем послеоперационном периоде применялось дозиро-

ванное "прокачивание помпы" при отсутствии крови в ликворе. Дети хоро-

шо переносили этапные вмешательства. Поступавшие в тяжелом состоя-

нии из-за гипертензионно-гидроцефального криза выходили из этого ста-

туса перед удалением опухоли. Основная операция могла быть выполнена

уже более радикально.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Н.Г. Мисриев, А.А. Демиденко

ТМО Елецкого района

 

За последние 12 лет нами оперированы 6 человек с осложнениями, вы-

званными инородными телами желудочно-кишечного тракта: 3 больных - с

перфорацией подвздошной кишки, 1 больной - перфорация дивертикула

Меккеля, 2 больных - с абсцессами брюшной полости. Возраст больных от

30 до 69 лет. Из них мужчины - 5 чел, женщины - 1 чел. Четверо больных

оперированы с диагнозом: острый аппендицит, двое с диагнозом: острый

перитонит неясной этиологии.

Все больные оперированы в первые 3 часа с момента поступления в хи-

рургическое отделение: в 3 случаях произведено ушивание перфоративно-

го отверстия подвздошной кишки, в одном случае - клиновидная резекция

дивертикула Меккеля, в двух случаях - резекция большого сальника с абс-

цессом.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ

ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

В.Г.Пашков,С.А.Аносов

Елец

 

За последние 1,5 года выполнено 7 лапароскопических оперативных

вмешательств по поводу панкреонекроза. Возраст пациентов от 32 до 56

лет. Всем больным в различные сроки от момента заболевания, но в тече-

нии 48 час от момента поступления выполнены видеолапароскопические

вмешательства по единой схеме.

1 этап - ревизия брюшной полости с осмотром желчного пузыря, желу-

дочноободочной связки, мезоколон, оценкой боковых каналов, эвакуация

выпота.

II этап - прямая панкреатоскопия с оценкой макроморфологических из-

менений поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки.

III этап - парапанкреатическая блокада из 3-4 точек, мобилизация те-

ла, хвоста поджелудочной железы по нижнему краю.

IV этап - дренирование сальниковой сумки 2-х просветными дренажами,

дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде все больные получали интенсивное ле-

чение; экстракорпоральную детоксикацию.

 

Летальний исход один - у больного с молниеносной формой панкрео-

некроза. У 2 больных сформировались кисты, оперированы через 4 и 7

месяцев с хорошим результатом.

 

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ

ТОМОГРАФИИ И ЦВЕТНОГО ДОППЛЕРОВСКОГО РЕЖИМА

В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ

А.П.Припачкина, М.Н.Ландо, Ю.А-Колтаков

Липецк

 

В Липецком областном онкологическом диспансере проводится ультра-

звуковая томография с применением метода цветного картирования с по-

мощью аппарата АКУСОН 128/ХР4с цветным допплером. Использование

этой технологии позволяет дифференцировать образования сосудистой

структуры от опухолей паренхиматозных органов. За год в поликлинике

ЛООД из направленных больных у 4 пациентов с пальпируемой опухолью в

животе и у одного на шее при ультразвуковом исследовании заподозрены

аневризмы аорты и общей сонной артерии. В режиме серой шкалы эти

объекты имели вид образований неоднородной структуры, имеющих не-

ровный контур и разлиные размеры, гипоэхогенные участки неправильной

формы в центре.

При включении цветного доплеровского режима в этих образованиях

стал определяться кровоток, изменящей свой цвет в момент систолы и

диастолы. Прослеживали ход аорты и общей сонной артерии до расшире-

ния и после него. Сразу же, в момент исследования, были даны заключе-

ния, что у 4 больных имеется аневризма брюшной аорты и у одного - анев-

ризма общей сонной артерии.

Таким образом, ультразвуковая томография с применением цветного

допплеровского картирования позволяет еще на догоспитальном этапе

быстро и полно проводить дифференциальную диагностику опухолей

брюшной полости и забрюшинного пространства с аневризмой аорты и

опухолей мягких тканей с аневризмой крупных сосудов. Метод неинвази-

вен, не требует сложной подготовки больного, может применяться неодно-

кратно, высоко информативен.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ В ХИ-

РУРГИИ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА

Б.С. Брискин, Г.М. Смаков, П.В. Эктов, Н.Л. Сванадзе, С.М. Васюков,

А.Н, Гудков

Москва

 

Имея общий опыт лапароскопической холецистэктомии у 688 больных,

мы в настоящей работе сравниваем лапароскопический метод (54 опера-

ции) и мини-доступ (26 операций), осуществленные в хирургических отде-

лениях одной из клинических баз, что дает возможность исключить субъек-

тивные факторы. Основываясь на этом, позволим себе высказать некото-

рые суждения.

При сопоставлении указанных методов можно выделить 2 группы кри-

териев: социально-экономические, куда можно включить стоимость аппа-

ратуры, длительность пребывания в стационаре и т.п.; медицинские - воз-

можность выполнения данной операции у различных возрастных катего-

рий, универсальность метода с точки зрения его возможностей, как лечеб-

ных, так и диагностических.

Неоспоримым является тот факт, что и в том и в другом случае мы из-

бегаем массивной операционной травмы передней брюшной стенки, что

является основным преимуществом перед "классической" холецистэктоми-

ей и позволяет активизировать больных на следующий день после опера-

ции. Тем самым резко снижается возможность легочных послеоперацион-

ных осложнений, чему способствует также сохранение брюшного компо-

нента дыхания, значительно уменьшается возможность нагноения после-

операционной раны и появления послеоперационных грыж исключается

возможность возникновения эвентрации, что можно предположить априо-

ри, но подтверждается нашим скромным опытом. Однако, новые методы

на первое место вынесли вопрос об оперативной надежности метода, чего

нет при "классических" операциях и во многом зависит от обеспеченности

клиники. Дважды мы имели кровотечение из пузырной артерии (как при

лапароскопической операции, так и при операции из мини-доступа),, свя-

занных с неисправностью инструментария и отсутствием дублированНости

инструментов. Также, в начале пути нельзя исключить опытность хирурга.

Как показывает наш небольшой опыт и опыт других авторов, процейт ос-

ложнений неуклонно падает с ростом количества выполненных вмеша-

тельств. Подобного рода осложнения мы имели по 2 случая при каждом

рассматриваемом способе оперативной техники - это были краевое по-

вреждение холедоха и инфильтрация в области шейки желчного пузыря и

гепатодуоденальной связки.

В чем же отличие этих методик, и что может перевесить чашу весов

выбора в ту или иную сторону? Как нам кажется, это универсальность опе-

ративной техники. При мини-доступах необходимо более скрупулезное до-

операционное обследование больного, так как операционное поле ограни-

чено только данной областью и не позволяет выполнить ревизию даже

близлежащих структур. Напротив, при лапароскопических операциях про-

водится тщательная визуальная ревизия при возможности выполнения

операции в любой области брюшной полости. Это и может явиться ре-

шающим фактором в выборе того или иного способа.

Таким образом, мы имели возможность поделиться своими соображе-

ниями без попытки делать однозначные выводы.

 

ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО

ПНЕВМОТОРАКСА В РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ

Б.А. Летников, Ю.Д.Чеботарев

Усманское ТМО

 

Спонтанный пневмоторакс нередко осложняет течение буллезной эм-

физемы легкого: по данным разных авторов от 5 до 50% случаев.

Классическая терапия, с использованием пассивных дренажей плев-

ральной полости не всегда эффективна. В ряде случаев приходиться при-

бегать к торакотомии - крайне травматичному вмешательству со всеми его

недостатками и сложностями послеоперационного периода.

Использование новых технологий позволяет отказаться от таких опера-

ций - когда доступ гораздо травматичнее, чем само вмешательство на па-

тологическом очаге.

В 1997 г начато освоение торакоскопических вмешательств - произве-

дено две торакоскопические операции по поводу спонтанного пневмото-

ракса. Показанием к вмешательству служило отсутствие результата от

пассивного дренирования в течении суток. Операции произведены под

ЭТН с инсуфляцией небольшого количества улекислого газа в плевраль-

ную полость. Вводили три троакара. Один в 7 межреберье по среднепод-

мышечной линии, два в 4-5 межреберьях по среднеключичной линии. Бул-

лезный мешок с разрывом перевязывали эндопетлей у основания дважды

и отсекали. Проводился контроль герметичности в режиме умеренной вен-

тиляции. Плевральная полость дренировалась в 7 межреберье по Бюлау.

Средняя длительность операции- 25-ЗОмин.

Оба пациента выздоровели, послеоперационный период протекал не-

сравнимо проще, чем после торакотомии и легче переносился пациентами

Больные выписаны на 6- 7 сут после операции. Осложнений не было.

Считаем, что данная методика имея все хорошо известные преимуще-

ства видеолапароскопической техники и оптимально сочетая в себе мало-

травматичность и объем вмешательства, может применяться в условиях

районной больницы.

 

РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕ-

НИЯМИ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ

С.Н.Богачев, А.В.Мешков, В.А.Назаров, В.И.Ярлыков.

Липецк

 

В 1992-1996 гг в ортопедо-травматологщческом отделении областной

детской больницы, с повреждением сухожилий кисти лечилось 82 ребенка.

Из них 40 мальчиков, 22 девочки. Возраст до 3 лет - 4 больных, дошколь-

ный - 20, школьный -38. С повреждением сгибателей пальцев - 58, разги-

бателей - 4, Повреждение одного пальца было у 40, двух пальцев у 12

чел., трех и более у 10 чел.

Применялся в основном первично-отсроченный шов. При свежих повре-

ждениях по дежурству проводили туалет раны, накладывали швы на кожу и

назначали противовоспалительную терапию. Затем, в ближайшее время,

проводили восстановление сухожилий. В первые 24 ч прооперировано 13

больных, до 5 дней - 44, более 2нед. - 5.

В больнице внедрена схема восстановительного лечения, включая с 12-

13 дня фонофорез с трилоном-Б, затем инъекции лидазы в послеопераци-

онный рубец с гальванизацией, электростимуляция мышц, ЛФК, массаж,

водные процедуры, включая плавание в бассейне.

В дальнейшем, на амбулаторном этапе, для закрепления положитель-

ного эффекта применяли грязелечение, ЛФК, массаж.

Данная методика позволила получить восстановление функции кисти у

всех детей. У 2 детей в результате развития рубцового процесса, при-

шлось выполнить тенолиз сухожилий в ближайшие 3-4 мес. У одного ре-

бенка с повреждением сухожилий разгибателей в результате полученного

через 2 мес перелома лучевой кости осталось ограничение функции в кис-

тевом суставе.

 

ВНЕДРЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА

У ДЕТЕЙ В САНАТОРИИ "МЕЧТА"

С.Н.Богачев, Г.М.Дзабаева.

Липецк.

 

! В последние годы отмечается снижение возраста больных, "омоложе-

ние" остеохондроза. Исходя из этого мы представляем опыт лечения де-

тей с остеохондрозом в санатории "Мечта".

За последние 2 года лечилось 28 детей. По возрасту дети распредели-

лись от 13 до 15 лет-64%, от 11 до 12 лет -21,4 %, от 9 до 11 лет -10,7

%. Девочки составили 61 %, мальчики 39 %.

Основными жалобами при поступлении были боли в позвоночнике, ог-

раничение подвижности. При этом, так называемые "чистые жалобы"

предъявляли 7,1 %, остальные 92,9 % предъявляли жалобы и на головную

боль, в эпигастрии, в сердце, в конечностях.

В курсовое лечение включали гидротерапию, пелоидотерапию, физио-

[ лечение, ЛФК, массаж, ортопедический режим. Детям с головными боля-

ми назначали пирацетам.

Из пролеченных детей 17,9 % выписаны со значительным улучшением,

75,2 % с улучшением, 6,9 % с незначительный улучшением. Следует отме-

тить, что дети с остеохондрозом подвержены интеркуррентным заболева-

ниям, что свидетельствует о снижении защитных механизмов. Дети, прохо-

дящие повторный курс лечения единичны.

Таким образом, лечение детей с остеохондрозом в условиях санатория

"Мечта" является эффективным. Оно могло быть эффективнее при усло-

вии санации очагов хронической инфекции, выполнении родителями реко-

мендаций врачей, повторных курсов санаторного лечения.